第19回ゴールドコンサート 東北予選大会エントリー　応募用紙

＜2022年5月22日（日）必着＞

第19回ゴールドコンサート出場者募集要項（詳細）を必ず確認いただき、同意の上応募ください。
同意する場合は「同意する」と記入してください。


＜応募者名（ステージネームまたはグループ）＞


＜メンバー合計人数＞


＜メンバー以外の当日会場同行介添者数＞


＜メンバー代表者 氏名（フリガナ）＞


＜メンバー代表者 ステージネーム（フリガナ）＞


＜メンバー代表者 生年月日＞


＜メンバー代表者 障がいの種類・状況＞


＜メンバー代表者 担当楽器・役割＞


＜郵便番号＞


＜住所＞


＜住所（フリガナ）＞


＜電話＞


＜FAX＞


＜携帯＞


＜メール＞


※ドメイン指定受信を設定されている場合は、予め解除いただくか、「@npojba.org」のメール受信設定をしてください。

＜URL＞



＜代表者以外の出場メンバー1　氏名＞


＜代表者以外の出場メンバー1　氏名（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー1　ステージネーム＞


＜代表者以外の出場メンバー1　ステージネーム（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー1　生年月日＞


＜代表者以外の出場メンバー1　障がいの種類・状況＞


＜代表者以外の出場メンバー1　担当楽器・役割＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 氏名＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 氏名（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー２ ステージネーム＞

＜代表者以外の出場メンバー２ ステージネーム（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 生年月日＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 障がいの種類・状況＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 担当楽器・役割＞


※代表者以外の出場者が３名以上いる場合は、メンバーについての同内容を追記ください。


＜応募部門　該当するものを下記より選んでください＞

音楽部門

ダンス部門

カラオケ部門


＜応募曲名（フリガナ）＞


＜音楽部門、ダンス部門の場合は該当するものを下記より選んでください＞

オリジナル

カバー

＜応募楽曲について障がい者が担当するものを下記より選んでください＞

作詞

作曲

歌唱（カラオケ含む）

演奏

ダンス

その他

＜当日利用する会場の機材を下記より選んでください（該当するもの全てを選択）＞
原則、電子ピアノ、ギターアンプ、ベースアンプ、ドラムセットは各1台まで用意します。
マイク、椅子についてはそれぞれの必要数をその他に記入してください。
下記以外の楽器・機材は用意できませんのでご自身で用意してください。

電子ピアノ（椅子含む）

ギターアンプ

ベースアンプ

ドラムセット

マイク

椅子

その他

＜当日ご自身で会場に持ち込む楽器・機材・媒体（音源が入ったCD等、持ち込むものをすべて記入）＞


＜プロフィール（300文字以内）＞



＜応募動機（300字まで）	＞



※決勝大会出場決定者のプロフィール・応募動機は会報誌、ホームページに一部掲載されます。

＜コンサートをどのようにお知りになりましたか？（詳しくご記入ください）＞



＜過去にゴールドコンサートへの応募経験はありますか？「はい」か「いいえ」でお答えください＞


＜20歳未満の方は保護者の方の同意をお願いします。＞
同意する保護者名							


※個人情報の取り扱い：
 応募用紙に記載されている内容はゴールドコンサート、およびその関連事業に必要な範囲内で利用し、他の目的には使用しません。